Pre-Admisión Imagenologia | Universidad | San Angel Inn

top of page

Imagotipo SAI-01.png

Boletín Covid-19

CHAPULTEPEC

SUR

UNIVERSIDAD

PATRIOTISMO

AMBULANCIAS

Pre-Admisión | Imagenología
Hospital San Ángel Inn Universidad

* Este formularios sólo aplica dentro de las 48 horas previas a su ingreso.

Datos del Paciente

Nombre

Fecha de Nacimiento

Religión

Apellido Paterno

Correo Electrónico

Apellido Materno

Teléfono Celular

Lugar de Nacimiento

País

Estado

Domicilio

Estado

Municipio o Alcaldía

Calle y núm.

Colonia

Teléfono Domicilio

Código Postal

Responsable del paciente

Teléfono del Responsable

Procedimiento o tratamiento médico

Fecha de Probable Ingreso

Particular o Convenio/Aseguradora

A que teléfono desea usted que nos comuniquemos para dar seguimiento a su preadmisión, y en que horario:

Teléfono

Acepto políticas de privacidad de datos emitidos

Tu formulario ha sido enviado

bottom of page