PRE-ADMISIÓN | Universidad

PRE-ADMISIÓN HOSPITALARIA

Unidad Universidad

*Prueba COVID tiene 72 horas de vigencia antes del internamiento/procedimiento.

Datos del Paciente

Nombre

Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)

Religión

Apellido Paterno

Correo Electrónico

Apellido Materno

Teléfono Celular

Lugar de Nacimiento

País

Estado

Ciudad

Nacionalidad

Domicilio residencia actual

INE del Paciente

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Teléfono Domicilio

Ciudad

Municipio o Alcaldía

País

Colonia

Estado

Calle y núm.

Código Postal

Responsable del Paciente

Nombre del Responsable

Relación con el Paciente

Apellido Paterno

Correo electrónico

Apellido Materno

Teléfono del Responsable

Domicilio del Responsable

INE del Reponsable

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Teléfono domicilio

Ciudad

Colonia

Calle y núm.

Código Postal

Procedimiento o Tratamiento médico al que se someterá el paciente. Anexar comentarios sobre su procedimiento.

Nombre del Médico Tratante

Teléfono del Médico

Formato / Receta del Médico Tratante

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Fecha de Probable Ingreso (dd/mm/aaaa)

Particular o Convenio/Aseguradora

Autorización de Aseguradora

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Segunda Autorización de Aseguradora (solo si aplica)

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