PRE-ADMISIÓN HOSPITALARIA 
Unidad Chapultepec

* Este formularios sólo aplica dentro de las 48 horas previas a su ingreso.

Datos del Paciente

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Lugar de Nacimiento

Domicilio

Responsable del Paciente

Domicilio del Responsable

A que teléfono desea usted que nos comuniquemos para dar seguimiento a su preadmisión, y en que horario:

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En procedimientos quirúrgicos (incluyendo procedimientos de: Hemodinamia, Endoscopia y/o Hemodialisis) podemos realizarle la prueba rápida antígeno SARS-CoV2 de manera gratuita el día de su ingreso.

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¡Por su seguridad y la de todos!