PRE-ADMISIÓN | Patriotismo

PRE-ADMISIÓN HOSPITALARIA

Unidad Patriotismo

* Este formularios sólo aplica dentro de las 48 horas previas a su ingreso.

Datos del Paciente

Nombre

Fecha de Nacimiento

Religión

Apellido Paterno

Correo Electrónico

Apellido Materno

Teléfono Celular

Lugar de Nacimiento

País

Estado

Ciudad

Nacionalidad

Domicilio

País

Ciudad

Colonia

Estado

Municipio o Alcaldía

Código Postal

Calle y núm.

Teléfono Domicilio

Responsable del Paciente

Nombre del Responsable

Relación con el Paciente

Apellido Paterno

Correo electrónico

Apellido Materno

Teléfono del Responsable

Domicilio del Responsable

Calle y núm.

Colonia

Ciudad

Código Postal

Teléfono domicilio

Procedimiento o tratatmiento al que se someterá el paciente:

Nombre del Médico Tratante

Teléfono del Médico

Fecha de Probable Ingreso

Particular o Convenio/Aseguradora

A que teléfono desea usted que nos comuniquemos para dar seguimiento a su preadmisión, y en que horario:

Teléfono de Contacto

En procedimientos quirúrgicos (incluyendo procedimientos de: Hemodinamia, Endoscopia y/o Hemodialisis) podemos realizarle la prueba rápida antígeno SARS-CoV2 de manera gratuita el día de su ingreso.

¡Por su seguridad y la de todos!

Acepto políticas de privacidad de datos emitidos