PRE-ADMISIÓN | Sur | San Angel Inn

PRE-ADMISIÓN HOSPITALARIA

Unidad Sur

* Este formularios sólo aplica dentro de las 48 horas previas a su ingreso.

Datos del Paciente

Nombre

Fecha de Nacimiento

Religión

Apellido Paterno

Estado Civil

Correo Electrónico

Apellido Materno

Sexo

Teléfono Celular

Lugar de Nacimiento

País

Estado

Ciudad

Nacionalidad

Domicilio

País

Ciudad

Colonia

Estado

Municipio o Alcandía

Código Postal

Calle y núm.

Teléfono Domicilio

Responsable del Paciente

Nombre

Relación con el paciente

Apellido Paterno

Correo Electrónico

Apellido Materno

Teléfono

Domicilio del Responsable

Calle y núm.

Colonia

Ciudad

Código Postal

Teléfono domicilio

Procedimiento o tratamiento médico

Fecha de Probable Ingreso

Particular o Convenio/Aseguradora

A que teléfono desea usted que nos comuniquemos para dar seguimiento a su preadmisión, y en que horario:

Teléfono

Horario en el que le gustaría que le marcáramos.

Acepto políticas de privacidad de datos emitidos

Tu formulario ha sido enviado

PRE-ADMISIÓN HOSPITALARIA

Unidad Sur

* Este formularios sólo aplica dentro de las 48 horas previas a su ingreso.

Datos del Paciente

Lugar de Nacimiento

Domicilio

Responsable del Paciente

Domicilio del Responsable

A que teléfono desea usted que nos comuniquemos para dar seguimiento a su preadmisión, y en que horario:

Aviso de Privacidad

Todos los Derechos Reservados. México 2020