PRE-ADMISIÓN | Universidad

HOSPITAL PRE-ADMISSION

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Apellido Paterno

Correo electrónico

Apellido Materno

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INE del Reponsable

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City

Cologne

Calle y núm.

Postal Code

Procedimiento o Tratamiento médico al que se someterá el paciente. Anexar comentarios sobre su procedimiento.

Nombre del Médico Tratante

Teléfono del Médico

Formato / Receta del Médico Tratante

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Probable Entry Date

Individual or Agreement / Insurer

Autorización de Aseguradora

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Segunda Autorización de Aseguradora (solo si aplica)

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